五大动作提升医保待遇 平潭40万参保者得实惠
今年，平潭综合实验区社会事业局出台一系列调整医疗保障待遇政策文件，旨在进一步提高综合实验区城镇职工和城乡居民基本医疗保险待遇，破解离休干部、“5.12”退休干部的就医结算难题。新政策从8月1日起正式实施，主要有五个方面变化，惠及全区40万参保人群。
继续提高城乡居民基本医疗保险待遇
将减轻群众就医经济支出约200万元
据平潭综合实验区社会事业局医疗保障处负责人游昌义介绍，此次调整主要有五个方面变化，首先是继续提高城乡居民基本医疗保险待遇。
实验区城乡居民医保参保人员到各定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生所普通门诊就医发生的医疗费用，报销待遇年度封顶线从原来的每人每年400元提高至800元；患苯丙酮尿症城乡居民医保参保人员特殊门诊待遇，年度封顶线由原来的8000元提高到20000元；城乡居民医保参保人员到三乙（含专科三甲）医院住院起付线，由原来的800元降低至400元。
“全区每年约5000个参保患者在三乙（含专科三甲）医院就医，也就是说，政策调整后，将减轻群众就医经济支出约200万元。”游昌义说。
此外，为进一步做好城乡居民医疗保障工作，根据区党工委相关会议精神，2021年城乡居民医保个人缴费标准也有调整，从原来270元调整为310元，增加40元，同时财政补助逐年增加，2021年预计财政补助至少达620元，增加的保费主要用于医疗费用的自然增长和医疗保障待遇调整的支出，同时还从医保基金滚存结余中每年统筹约2000多万元用于城乡居民大病保险待遇调整，大病保险起付线由原来的2.7万元降低至1.3万元，低保、区定精准扶贫对象等贫困人口大病保险起付线降低至0.65万元，受益对象从原来的1000人扩增至5000人左右，将极大减轻困难群众的就医经济负担。
重性精神病患者特殊病种门诊待遇
支付比例大幅度提高
在重性精神病患者特殊病种门诊待遇方面，医保支付比例大幅度提高。
重性精神病包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。其中，城乡居民重性精神病参保患者在特殊病种门诊就医的医保支付比例，由原来的60%提高至90%，城镇职工重性精神病参保患者在原来基础上增加5%，调整后，在职职工为90%，退休职工为95%。
2019年，全区重性精神病人均医疗总费用为4500元，按照原标准，个人需负担40%，即1800元，调整后，个人仅需负担10%，即450元，年人均减轻医疗支出约1350元。
离休干部和“5.12”退休干部就医实行“一站式”即时结算
值得关注的是，为妥善解决离休（含“5.12”）干部就医看病不便和垫资跑腿等堵点问题，离休干部和“5.12”退休干部就医实行“一站式”即时结算，方便群众报销。
平潭综合实验区专门协调平潭协和医院（平潭综合实验区医院）和福建医科大学附属协和医院先行作为离休干部保健指定医疗机构，离休（含“55..12”）干部凭《平潭综合实验区离休干部保健医疗证》在上述医疗机构实行免预约就诊，在福建医科大学附属协和医院平潭分院住院发生的医疗费用凭《离休干部保健医疗证》即可直接结算，有效减轻离休干部的医疗垫资负担。
职工医保退休人员
实行社会化管理
“经过调整，我们还将对职工医保退休人员实行社会化管理。”游昌义介绍道，凡符合医保规定缴费年限，已办理职工医保在职转退休手续的退休人员，医保关系即与原单位脱钩，实行社会化管理。参保单位因关闭、破产、撤销、解散，改制等原因终止参保的，或因其他原因欠费、停缴医保费的，不影响已按规定办理医保在职转退休手续的退休人员，享受城镇职工基本医疗保险待遇。已按规定办理职工医保在职转退休手续的退休人员，其个人账户划拨时间从8月1日起调整为每月1日按规定划拨。
转院转诊医保
支付政策有不同
此前，部分患者反映，对转院转诊医保支付政策不了解，此次调整政策对这方面进行完善。
凡城镇职工和城乡居民基本医保参保患者经福建医科大学附属协和医院平潭分院（平潭综合实验区医院）确认，需转诊到福建医科大学附属协和医院住院治疗的，医保支付比例按照二级医疗机构支付标准执行；城镇职工基本医保参保人员因病情需要办理转院转诊备案手续后，在所备案医疗机构入院前的普通门诊费用，可按照门诊相关政策纳入报销范围。
“政策调整前，城乡居民医保参保患者自行到福建医科大学附属协和医院住院治疗的，不但要先行支付住院起付线800元，起付线以上政策范围内医疗费用需按50%比例给予报销，这次调整后，参保患者经福建医科大学附属协和医院平潭分院（平潭综合实验区医院）确认转诊的，按实际项目收费不但可以取消住院起付线800元的要求，政策范围内住院医疗费用还可以按照80%报销比例执行。”游昌义说。（本报记者）
继续提高城乡居民基本医疗保险待遇
将减轻群众就医经济支出约200万元
据平潭综合实验区社会事业局医疗保障处负责人游昌义介绍，此次调整主要有五个方面变化，首先是继续提高城乡居民基本医疗保险待遇。
实验区城乡居民医保参保人员到各定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生所普通门诊就医发生的医疗费用，报销待遇年度封顶线从原来的每人每年400元提高至800元；患苯丙酮尿症城乡居民医保参保人员特殊门诊待遇，年度封顶线由原来的8000元提高到20000元；城乡居民医保参保人员到三乙（含专科三甲）医院住院起付线，由原来的800元降低至400元。
“全区每年约5000个参保患者在三乙（含专科三甲）医院就医，也就是说，政策调整后，将减轻群众就医经济支出约200万元。”游昌义说。
此外，为进一步做好城乡居民医疗保障工作，根据区党工委相关会议精神，2021年城乡居民医保个人缴费标准也有调整，从原来270元调整为310元，增加40元，同时财政补助逐年增加，2021年预计财政补助至少达620元，增加的保费主要用于医疗费用的自然增长和医疗保障待遇调整的支出，同时还从医保基金滚存结余中每年统筹约2000多万元用于城乡居民大病保险待遇调整，大病保险起付线由原来的2.7万元降低至1.3万元，低保、区定精准扶贫对象等贫困人口大病保险起付线降低至0.65万元，受益对象从原来的1000人扩增至5000人左右，将极大减轻困难群众的就医经济负担。
重性精神病患者特殊病种门诊待遇
支付比例大幅度提高
在重性精神病患者特殊病种门诊待遇方面，医保支付比例大幅度提高。
重性精神病包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。其中，城乡居民重性精神病参保患者在特殊病种门诊就医的医保支付比例，由原来的60%提高至90%，城镇职工重性精神病参保患者在原来基础上增加5%，调整后，在职职工为90%，退休职工为95%。
2019年，全区重性精神病人均医疗总费用为4500元，按照原标准，个人需负担40%，即1800元，调整后，个人仅需负担10%，即450元，年人均减轻医疗支出约1350元。
离休干部和“5.12”退休干部就医实行“一站式”即时结算
值得关注的是，为妥善解决离休（含“5.12”）干部就医看病不便和垫资跑腿等堵点问题，离休干部和“5.12”退休干部就医实行“一站式”即时结算，方便群众报销。
平潭综合实验区专门协调平潭协和医院（平潭综合实验区医院）和福建医科大学附属协和医院先行作为离休干部保健指定医疗机构，离休（含“55..12”）干部凭《平潭综合实验区离休干部保健医疗证》在上述医疗机构实行免预约就诊，在福建医科大学附属协和医院平潭分院住院发生的医疗费用凭《离休干部保健医疗证》即可直接结算，有效减轻离休干部的医疗垫资负担。
职工医保退休人员
实行社会化管理
“经过调整，我们还将对职工医保退休人员实行社会化管理。”游昌义介绍道，凡符合医保规定缴费年限，已办理职工医保在职转退休手续的退休人员，医保关系即与原单位脱钩，实行社会化管理。参保单位因关闭、破产、撤销、解散，改制等原因终止参保的，或因其他原因欠费、停缴医保费的，不影响已按规定办理医保在职转退休手续的退休人员，享受城镇职工基本医疗保险待遇。已按规定办理职工医保在职转退休手续的退休人员，其个人账户划拨时间从8月1日起调整为每月1日按规定划拨。
转院转诊医保
支付政策有不同
此前，部分患者反映，对转院转诊医保支付政策不了解，此次调整政策对这方面进行完善。
凡城镇职工和城乡居民基本医保参保患者经福建医科大学附属协和医院平潭分院（平潭综合实验区医院）确认，需转诊到福建医科大学附属协和医院住院治疗的，医保支付比例按照二级医疗机构支付标准执行；城镇职工基本医保参保人员因病情需要办理转院转诊备案手续后，在所备案医疗机构入院前的普通门诊费用，可按照门诊相关政策纳入报销范围。
“政策调整前，城乡居民医保参保患者自行到福建医科大学附属协和医院住院治疗的，不但要先行支付住院起付线800元，起付线以上政策范围内医疗费用需按50%比例给予报销，这次调整后，参保患者经福建医科大学附属协和医院平潭分院（平潭综合实验区医院）确认转诊的，按实际项目收费不但可以取消住院起付线800元的要求，政策范围内住院医疗费用还可以按照80%报销比例执行。”游昌义说。（本报记者）